Thận - Thế nào là hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư là tập hợp các triệu chứng gồm:
- Nước tiểu có protein (trên 3.5 grams/ngày)
- Giảm protein trong máu
- Tăng cholesterol máu
- Phù (edema).
- Nước tiểu còn có chứa mỡ có thể thấy được dưới kính hiển vi.
Tên gọi khác : Bệnh thận hư
Nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư
Có 2 tác nhân chính dẫn tới hội chứng này:
- Tác nhân nguyên phát ở cầu thận.
- Tác nhân thứ phát bởi những bệnh toàn thể hoặc các trường hợp bệnh lý khác dẫn đến.
Ở người lớn, khoảng 80% viêm cầu thận không biết rõ tác nhân, còn lại là kết hợp với bệnh hệ thống hay bệnh lupus ban đỏ, tiểu đường và thận dạng bột.
Bệnh sinh của hội chứng thận hư (HCTH) chưa được hiểu biết đầy đủ. Về giải phẫu bệnh học thì tổn thương ở màng đáy cầu thận là chủ yếu. Bình thường màng đáy không cho những phần tử lớn như protein đi qua. Khi có một tác nhân nào đó làm màng đáy bị tổn thương, điện thế của màng đáy bị thay đổi thì protein lọt qua được.
Protein niệu càng nhiều thì protein máu càng giảm.
Albumin ra nhiều nhất (80%) làm giảm áp lực keo của huyết tương, nước thoát ra ngoài lòng mạch. Hậu quả là gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiện dụng. Từ đó một mặt trực tiếp gây tái hấp thu nước và Natri ở ống lượn gần, mặt khác gián tiếp qua hệ thống điều hòa nội tiết làm tăng ADH và Aldosteron.
ADH tăng sẽ tái hấp thu nước ở ống góp, Aldosterol tăng sẽ tái hấp thu Na+ và nước ở ống lượn xa và ống góp. Kết quả của quá trình trên là cơ thể giữ Natri và trữ nước, vì vậy sẽ tiểu ít và dẫn đến phù toàn thân, kéo theo những rối loạn nước và điện giải.
Về thành phần lipid máu tăng thì chưa có giải thích đầy đủ. Có giả thuyết cho rằng lipid, cholesterol máu trong HCTH là một tác nhân gây xơ hóa cầu thận và dẫn tới suy thận. Khi mắc HCTH, bệnh nhân hay bị suy dinh dưỡng bởi thiếu protein - năng lượng do mất nhiều protein qua đường nước tiểu kèm theo chán ăn do giảm dịch ruột, phù gan và nội tạng. Ngoài ra ăn kém do cảm thấy căng trướng do bị cổ chướng.HCTH kéo dài sẽ dẫn tới tiêu cơ bắp, rụng tóc.
Tình trạng suy hụt dinh dưỡng còn góp phần làm tăng tình trạng mắc những bệnh nhiễm khuẩn trong HCTH như: Viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm cơ, lao phổi... Cho nên ngoài việc chữa trị bằng thuốc, chế độ ăn trong HCTH cũng đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cơ thể tăng sức đề kháng và chống lại những rối loạn về thành phần sinh hóa trong máu.
Thuốc điều trị hội chứng thận hư nguyên phát
Hội chứng thận hư có thể xảy ra sau khi nhiễm trùng, do thuốc, nhiễm độc thai nghén, rối loạn do di truyền, bệnh tự miễn, bệnh hệ thống như tiểu đường, lupus ban đỏ hệ thống, đau tủy... Hội chứng thận hư có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nam giới ít bị. Chúng tôi xin đề cập tời vấn đề chữa trị hội chứng thận hư nguyên phát ở người lớn.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán hội chứng thận
- Phù: phù ở bệnh nhân thận hư có đặc điểm phù phát triển nhanh; phù mềm, trắng; phù toàn thân và thường kèm theo cổ trướng hay tràn dịch màng phổi; phù hay tái phát; thường giảm khi được chữa trị bằng glucocorticoid; kèm theo phù thì số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vô niệu.
- Protein niệu trên 3,5g/ 24giờ.
- Protein máu dưới 60 g/lít, albumin máu dưới 30 g/lít.
- Cholesterol máu tăng trên 6,5 mmol/l
- Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu. Trong đó tiêu chuẩn protein niệu tăng; protein máu và albumin máu giảm là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ cũng được coi là hội chứng thận hư.
Những hình thái tổn thương mô bệnh học
Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu (minimal change glomerulopathy): chiếm khoảng 10- 30% bệnh nhân người lớn có hội chứng thận hư.
Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (mesangioproliferative glomerulonephritis).
Xơ hóa cầu thận ổ - cục bộ (focal segmental glomerulosclerosis): bệnh có vẻ thường gặp ở nam giới.
Viêm cầu thận màng (membranous glomerulopathy): là tác nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư ở người lớn trong các nước tiến triển.
Viêm cầu thận màng - tăng sinh (membrano- proliferative glomerulonephritis).
Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm (crescentic glomerulonephritis): nặng nhất và hiếm gặp.
Bệnh thận IgA.
Điều trị
Thận hư là một bệnh mạn tính, diễn biến với những đợt bột phát. Dưới tác dụng chữa trị sẽ làm thuyên giảm bệnh hoàn toàn. Nhưng bệnh hay tái phát, vì vậy phải theo dõi lâu dài nhiều năm và thuyết phục bệnh nhân tuân thủ chế độ chữa trị.
Điều trị đặc hiệu
Liệu pháp corticoid:
Đợt phát bệnh đầu tiên:
- Giai đoạn tấn công: sử dụng prednisolon.
Nếu đáp ứng chữa trị (xét nghiệm nước tiểu 24 giờ không thấy protein niệu hay chỉ còn dạng vết) thì tiếp tục chữa trị prednisolon cách ngày trong vòng 4 - 6 tuần, sau đó giảm dần liều. Tiếp đó phải duy trì prednisolon kéo dài mỗi năm theo chỉ định. Nếu bệnh nhân không đáp ứng prednisolon thì cần phải sinh thiết thận và dựa vào kết quả mô bệnh học để có hướng chữa trị tiếp.
Đợt tái phát:
Thể ít tái phát (dưới 1 lần trong vòng 6 tháng): chửa trị giống như đợt đầu.
Thể hay tái phát (trên 2 lần tái phát trong 6 tháng) hay phụ thuộc corticoid: Liều tấn công như đợt đầu cho tới khi hết protein niệu. Tiếp đó đó phải dùng liều duy trì kéo dài và giảm dần liều cho tới 1 năm.
Corticoid là thuốc chống viêm, làm giảm đáp ứng miễn dịch, thuốc đào thải qua nước tiểu và mật, có thể gây nhiều tác dụng phụ như: teo cơ, loét dạ dày, loãng xương, rối loạn tâm thần, tăng huyết áp, đái tháo đường... Vì vậy, cần cân nhắc dùng thuốc trong trường hợp bệnh nhân có những bệnh mạn tính kèm theo như: tăng huyết áp, đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, động kinh. Khi dùng thuốc cần theo dõi cân nặng, đo huyết áp, glucose máu. Để hạn chế các biến chứng, nên uống thuốc sau khi ăn no, không lạm dụng thuốc và tuân thủ đúng phác đồ chữa trị, khi có tai biến cần nên ngừng thuốc và xử trí kịp thời.
Các thuốc ức chế miễn dịch: dùng trong trường hợp bệnh thường tái phát, phụ thuộc, kháng hay có biểu hiện ngộ độc corticoid. Cyclophosphamid hoặc clorambucil chữa trị trong 8 tuần; hoặc cyclosporin trong 6 - 12 tháng. Khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch sẽ làm giảm khả năng đề kháng của cơ thể. Do vậy có thể cho thêm levamisol để tăng cường miễn dịch.
Điều trị triệu chứng
Trong giai đoạn đầu của hội chứng thận hư khi bệnh nhân chưa đáp ứng với chữa trị, các phương pháp chữa trị này có thể là cần thiết và đây là các phương pháp chữa trị duy nhất cho các bệnh nhân có hội chứng thận hư dai dẳng không đáp ứng với bất cứ một phương pháp chữa trị đặc hiệu nào.
- Giảm phù:
+ Trong giai đoạn phù to phải ăn nhạt tuyệt đối
+ Giai đoạn phù ít thì chỉ cần ăn nhạt tương đối: trung bình mỗi ngày một người bình thường ăn khoảng 4 - 6gr Na+, tương đương 15g muối (khoảng 3 muỗng cà phê), ăn nhạt tương đối là một ngày ăn khoảng 5g muối, lưu ý là trong nước mắm, mỳ chính cũng có chứa muối.
+ Lợi tiểu: tốt nhất là phối hợp kháng aldosteron như aldacton, verospiron với furosemid (lasix) hoặc hypothiazid. Dùng lasix lâu ngày có thể gây tăng acid uric máu, khi có suy thận không dùng hypothiazid.
+ Bù protein cho cơ thể bằng cách tăng protein trong thức ăn (nhu cầu người bình thường nên ăn khoảng 200g thịt nạc, bệnh nhân thận hư nên ăn khoảng 300g/ngày), truyền plasma, albumin là tốt nhất (truyền albumin khi xét nghiệm albumin máu <10g/l)
- Hạ huyết áp: giảm huyết áp trung bình hoặc ít nhất là huyết áp tâm thu có tác dụng bảo vệ thận.
Nhóm thuốc hạ áp được lựa chọn là nhóm ức chế men chuyển (renitec, coversyl, zestril...) vì theo nghiên cứu nó làm giảm protein niệu.
- Chữa trị kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Các thuốc khác: Vitamin D2, canxi, yếu tố vi lượng... nhằm hạn chế tác dụng phụ của corticoid và hậu quả của protein niệu.
Ngoài ra còn cần theo dõi nước tiểu 24 giờ; cân nặng; huyết áp; nhiệt độ; xét nghiệm protein niệu 24 giờ, xét nghiệm mỗi tuần 1 lần; ure, creatinin máu xét nghiệm 2 lần/tuần, xét nghiệm công thức máu.
Các nguyên tắc trong xây dựng chế độ ăn cho bệnh nhân bị hội chứng thận hư
Với một số người mắc hội chứng thận hư cần ăn các thức ăn giàu chất đạm, giảm chất béo và lưu ý với một số thực phẩm nên và không nên dùng.
Giàu chất đạm (protein): Do mất nhiều protein qua nước tiểu, làm giảm protein máu, giảm áp lực keo gây phù, teo cơ, suy dinh dưỡng, vì vậy chế độ ăn phải bù đủ lượng đạm cho chuyển hóa của cơ thể và số lượng đạm mất qua nước tiểu, nhưng cũng không nên ăn quá nhiều đạm vì có thể sẽ làm xơ hóa cầu thận dẫn tới suy thận.
Lượng đạm trung bình 1 ngày = 1g/kg/ngày + lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ. Trong đó 2/3 là đạm động vật có giá trị sinh học cao từ thịt, cá, tôm, cua, trứng, sữa. 1/3 là đạm thực vật từ gạo, mì, đậu đỗ...
Năng lượng: Ðảm bảo đủ năng lượng từ 35-40kcalo/kg/ngày.
Chất béo: Nên ăn giảm chất béo (20-25g/ngày). Do rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng cholesterol, vì vậy không nên ăn các loại thực phẩm chứa nhiều cholesterol như óc, lòng, các loại phủ tạng động vật, bơ, mỡ, trứng. Ðặc biệt nên tránh quan niệm "ăn thận bổ thận", vì trong thận (bầu dục) có chứa nhiều cholesterol.
Khi chế biến thức ăn nên hấp, luộc; Hạn chế xào, rán, quay. Nên dùng các loại dầu thực vật như: Dầu đậu tương, dầu hạt cải, dầu lạc, dầu vừng để thay thế mỡ.
Các vitamin, muối khoáng và nước
- Lượng nước trong chế độ ăn và uống mỗi ngày bằng lượng nước tiểu + 500ml.
- Ăn nhạt, bớt muối, mì chính: 1-2g muối/ngày.
- Ăn nhiều các loại thực phẩm có chứa nhiều vitamin C, beta caroten, vitamin A, selenium (như những loại rau xanh, quả chín có màu đỏ và vàng: đu đủ, cà rốt, xoài, giá đỗ, cam...) bởi những loại vi chất dinh dưỡng nêu trên có công dụng chống oxy hóa, chống tăng các gốc tự do - là các chất gây xơ hóa cầu thận, chóng dẫn tới suy thận. Trong những trường hợp tiểu ít và có kali máu tăng thì phải hạn chế rau quả.
Những thực phẩm nào nên dùng cho bệnh nhân HCTH?
1. Chất đường bột: Các loại gạo, mì, khoai sắn đều sử dụng được.
2. Chất béo: những loại dầu thực vật (dầu đậu tương, dầu mè, lạc vừng...).
3. Chất đạm:
- Ăn thịt nạc, cá nạc, trứng sữa, đậu đỗ...
- Cần sử dụng sữa bột tách bơ (sữa gầy) để tăng cường lượng đạm và calci.
4. Các loại rau quả:
Ăn được tất cả những loại rau quả như người bình thường, trừ trường hợp tiểu ít thì phải hạn chế rau quả.
Các thực phẩm không nên dùng hoặc hạn chế dùng cho bệnh nhân bị HCTH
1. Chất bột đường: Không cần kiêng một loại nào.
2. Chất béo:
- Giảm số lượng, hạn chế ăn mỡ động vật.
- Nên chế biến bằng cách hấp, luộc; Hạn chế xào, rán.
3. Chất đạm:
- Không sử dụng những phủ tạng động vật như tim, gan, thận, óc, dạ dày...
- Hạn chế trứng: 1-2 quả/tuần.
4. Những loại rau quả:
- Nếu bệnh nhân không tiểu được thì không nên ăn những loại quả có hàm lượng Kali cao như cam, chanh, chuối, dứa, mận...
Số lượng thực phẩm nên dùng trong một ngày
1. Gạo tẻ: 250-300g.
2. Thịt nạc hoặc cá nạc: 200g, hoặc thay thế bằng 300g đậu phụ.
3. Dầu ăn: 10-15g.
4. Rau: 300-400g.
5. Quả: 200-300g.
6. Muối ăn: 2-4g.
7. Sữa bột tách bơ: 25-50g.
8. Ðường: 10g.
Lưu ý: Ăn nhạt hoàn toàn trong giai đoạn phù; Khi hết phù có thể ăn 2 thìa cà phê nước mắm mỗi ngày.
