Phế quản - Tìm hiểu về giãn phế quản
Từ khái niệm trên,những trường hợp sau không được coi là bệnh giãn phế quản:
+ Những giãn phế quản tạm thời, có hồi phục: thường thấy trong các trường hợp viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hay vi rút,gây ho nhiều làm tăng áp lực trong lòng phế quản dẫn tới giãn phế quản.Khi kết thúc đợt ho thì phế quản lại hồi phục,không bị giãn nữa.
+ Những giãn phế quản ở các tiểu phế quản tận (không có đủ những thành phần sợi cơ,chun và sụn): gặp trong các bệnh phổi nghề nghiệp,xơ phổi khoảng kẽ...
Nguyên nhân gây ra giãn phế quản
Giãn phế quản là tình trạng biến dạng phế quản thường gặp không hồi phục xảy ra ở những phế quản có kích thước trung bình (từ phế quản cấp 3 đến cấp ) kèm theo thành phế quản bị phá hủy.
Như vậy giãn phế quản tạm thời sau viêm phổi kèm xẹp phổi, viêm khí phế quản hoặc tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục sau vài tuần hay vài tháng không phải là giãn phế quản thực sự. Giãn phế quản có thể khu trú hay lan rộng, có thể giãn phế quản lớn còn phế quản nhỏ thì bình thường hoặc ngược lại.
Nguyên nhân giãn phế quản
Có ba nhóm nguyên nhân chính hình thành giãn phế quản là: viêm nhiễm, tắc nghẽn và co kéo mà cuối cùng đều phá vỡ cấu trúc phế quản gây nên giãn. Ngoài ra giãn phế quản còn có thể do bất thường cấu trúc bẩm sinh, do tác nhân miễn dịch hay vô căn.
a. Nguyên nhân viêm nhiễm
Đây là tác nhân hay gặp. Viêm phổi do vi rút, do vi trùng; ho gà và quai bị hay gặp trong tiền sử bệnh nhân giãn phế quản dạng nang. Cảm cúm và viêm phổi thủy đậu cũng có thể tạo nên giãn phế quản.
Một số loại vi khuẩn gây viêm phổi hoại tử như: Klebsiella, Staphylococcus aureus, Pseudomonas và vi trùng yếm khí đều có thể làm giãn phế quản dạng túi. Hiện nay nhiễm trùng tạo u hạt là tác nhân thường gặp hơn gồm: lao, Sarcoidosis, Histoplasmosis và Coccidioidomycosis. Lao liên quan đến giãn phế quản chủ yếu thùy trên. Lao cũng là nguyên nhân hay gặp nhất của hội chứng thùy giữa là vì tắc phế quản thùy giữa và viêm hạch lympho.
b. Nguyên nhân tắc nghẽn:
Hay gây ra giãn phế quản khu trú. Vị trí và thời gian tắc nghẽn rất quan trọng, một yếu tố khác cũng cần trú trọng là có nhiễm trùng đi kèm hay không. Các tác nhân gây tắc nghẽn phế quản như: dị vật phế quản, u phế quản, lao phế quản. Cơ chế là dưới chỗ tắc nghẽn dịch tiết bị ứ đọng, áp lực nội phế quản tăng và sự sinh sản của vi trùng tạo nên viêm mãn tại chỗ làm ảnh hưởng tới cấu trúc đường hô hấp gây giãn phế quản.
c. Nguyên nhân co kéo
Có thể nhắc đến như: lao phổi xơ hang, áp xe phổi mãn tính, bệnh phế nang xơ hóa.
Cơ chế: Lực hít vào và sự co rút đàn hồi của mô phổi xung quanh hình thành lực kéo. Khi phổi bị xẹp thì có sự gia tăng lực co kéo của vùng phổi xẹp làm giãn phế quản kế cận. Sự co kéo thúc đẩy giãn phế quản bên trong vùng phổi bị xơ ở thời kỳ cuối. Cũng như viêm phổi và xẹp phổi, xơ phổi sẽ làm gia tăng lực co đàn hồi của phổi và trong suốt thì thở vào phế quản trong vùng xơ hóa bị một lực kéo mạnh tác dụng lên, vì thế phế quản bị kéo mạnh và giãn ra ngay cả khi không có tổn thương cấu trúc thành phế quản.
d. Các bất thường cấu trúc bẩm sinh gồm:
- Hội chứng Mounier-Kuhn: Khí phế quản phì đại do bất thường cấu trúc mô liên kết.
- Hội chứng William-Campell: thiếu sụn phế quản.
- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản, viêm xoang, đảo ngược phủ tạng.
- Hội chứng Young: Vô tinh trùng do tắc nghẽn và viêm xoang, phổi mãn.
- Hội chứng bất động nhung mao: bất thường siêu cấu trúc và chức năng nhung mao.
- Bệnh xơ nang.
- Tất cả những rối loạn trên đều thúc đẩy nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát vì giảm độ thanh thải nhầy.
e. Rối loạn miễn dịch
- Suy kiệt miễn dịch bẩm sinh thường mắc phải như chứng vô g-globuline liên quan nhiễm sắc thể X, AIDS, đa u tủy, leucemie mãn, thuốc đọc tế bào.
- Vì đáp ứng miễn dịch quá mức như trong bệnh aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA) giãn phế quản xảy ra ở các phế quản gần do phản ứng phức hợp miễn dịch type III.
f. Giãn phế quản vô căn: ít gặp, có thể do rối loạn thanh lọc phế quản phổi.
Cách điều trị giãn phế quản
Các nghiên cứu gần đây cho biết tính hiệu quả của các phương pháp chữa trị khác ở bệnh nhân giãn phế quản bao gồm thuốc long đàm uống, làm ẩm khí hít vào bằng khí dung nước lạnh và desoxyribonuclease phối hợp dạng khí dung (đối với bệnh nhân xơ nang) đều làm tăng cường đào thải đàm, tăng độ thanh thải nhầy và cải thiện chức năng hô hấp (tăng FEV1).
Nội khoa
Bao gồm ngưng sử dụng thuốc lá, tập vật lý trị liệu (dẫn lưu tư thế), thuốc giãn phế quản và kháng sinh phù hợp. Đối với bệnh nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát hay ho ra máu dai dẳng cần chữa trị kháng sinh lâu dài để ngăn ngừa nhiễm trùng lan tỏa. Nên dùng kháng sinh phỗ rộng ít nhất 3 tháng đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng cấp. Những bệnh nhân nhiễm trùng tái phát hoặc ho ra máu sau khi đã dùng một đợt kháng sinh cần tiếp tục chữa trị kháng sinh kéo dài và thay đổi kháng sinh phỗ rộng mỗi 3-6 tháng để ngăn chặn biến chứng vi trùng kháng thuốc. Những bệnh nhân có bệnh hệ thống cần chữa trị kháng sinh suốt đời. Kháng sinh có thể được dùng với liều cao hơn bình thường. Kháng sinh dạng khí dung (đặc biệt là amoxicillin) được sử dụng hiệu quả và an toàn trong giãn phế quản.
Steroid cũng làm giảm bài tiết nhầy mỗi ngày (18%) và giảm ho đáng kể.
Đối với ho ra máu lượng lớn (> 500ml/ngày) cần nội soi phế quản để loại bỏ sang thương nội khí quản và xác định vị trí chảy máu để có hướng chữa trị, còn ho ra máu lượng ít có thể ngưng nếu do nhiễm trùng đã được chữa trị kháng sinh.
Ngoại khoa
Nếu chữa trị nội khoa không hiệu quả thì cần xem xét chỉ định phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật nên chụp phế quản cản quang hay CT scan để xác định chính xác mức độ nguy hiểm cũng như sự lan rộng của giãn phế quản.
Trước kia phẫu thuật chỉ đặt ra khi giãn phế quản khu trú rõ, ho khạc đàm mủ kéo dài không điều chỉnh được thường có biến chứng ho ra máu trầm trọng, còn các trường hợp giãn phế quản nhiều thùy hoặc giãn phế quản 2 bên rất hiếm khi cho phép phẫu thuật. Điều này đặc biệt đúng ở các bệnh nhân già hay có viêm phế quản mãn. Các tác giả cho rằng sau khi cắt rộng nhu mô phổi trong giãn phế quản 2 bên thì phần phổi còn lại vẫn bị bỏ mặc gây ra triệu chứng tiếp tục phát triển hay tồn tại kéo dài. Bệnh nhân có thể tử vong do giảm chức năng phần phổi còn lại. Phẫu thuật chỉ cắt bỏ phần phổi xấu nhất cũng không được tán thành vì không cải thiện được triệu chứng lâu dài sau phẫu thuật. Tuy nhiên một loạt các phẫu thuật gần đây đã làm thay đổi quan điểm này. Nhiều nhà phẫu thuật tin rằng với sự thành công của chữa trị nội khoa ở những bệnh nhân giãn phế quản mức độ nhẹ hay trung bình đã làm lu mờ chức năng phẫu thuật ở các bệnh nhân giãn phế quản tiến triển gây ra sự trì hoãn cách thức điều trị thích hợp này.
Phẫu thuật trong bệnh giãn phế quản nhiều thùy hay 2 bên đã thành công với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh thấp ở các bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng: Nhu mô phổi bị cắt đã bị teo và mất chức năng và phần phổi còn lại đã phì đại hay giãn nở bù trừ trước khi tiến hành phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ cả 2 thùy dưới, thùy giữa và thùy lưỡi đã được thực hiện thành công ở các bệnh nhân trẻ tuổi. Người ta cũng quan sát gặp nhiều trường hợp cắt vùng phổi trầm trọng ở một bên đã cải thiện
được triệu chứng tới nỗi phẫu thuật dự tính cắt bên đối diện không còn cần thiết. Do đó ở một số bệnh nhân chỉ cần cắt bỏ phần chủ chốt gây ra triệu chứng trầm trọng còn các phần nhẹ hơn mà bản thân nó không gây ra triệu chứng thì để lại. Kết quả đáng mửng hơn nếu phần tổn thương còn lại nằm ở phổi đối diện. Trước khi phẫu thuật cần đánh giá chức năng hô hấp. Chỉ các bệnh nhân được chẩn đoán là FEV1 sau phẫu thuật > 1.5 lít hay 35% giá trị dự đoán bình thường thì có thể phẫu thuật ngay. Các bệnh nhân có chức năng hô hấp hạn chế với FEV1 sau phẫu thuật được tính toán <1.5> Đối với các bệnh nhân trẻ bị giãn phế quản tiến triển trầm trọng không kiểm soát được bằng
các phương pháp chữa trị bảo tồn và có chức năng phổi quá giảm không thể chịu đựng được phẫu thuật thì hiện nay có thể trở thành đối tượng ghép phổi. Ngày nay ghép phổi lần lượt từng bên là cách thức được lựa chọn đối với những bệnh nhân giãn phế quản hay bệnh xơ nang mặc dù có bằng chứng cho rằng cắt phổi 2 bên và chỉ ghép phổi 1 bên có thể là phương án trong tương lai.
Điều trị dự phòng
Phòng chống bằng cách loại bỏ sớm các tác nhân gây giãn phế quản thứ phát: Điều trị lao đúng cách, chữa trị kháng sinh thích hợp những bệnh nhân nhiễm trùng cấp đường hô hấp, tiêm phòng sởi, ho gà…..
Biến chứng
- Biến chứng của chữa trị kháng sinh là vi trùng kháng thuốc cấp.
- Biến chứng của phương pháp gây thuyên tắc động mạch là thuyên tắc cholesterol ở chi dưới, ở những tạng trong bụng và có thể liệt tứ chi nếu thuyên tắc động mạch cột sống.
- Biến chứng của phẫu thuật gồm các biến chứng của gây mê. Biến chứng sau phẫu thuật là suy hô hấp, giảm oxy máu.
