Tuyến tụy - Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể thay đỗi từ viêm tụy phù nề cho tới viêm tụy hoại tử cấp tụy, trong đó mức độ hoại tử liên quan tới độ trầm trọng của bệnh. Thuật ngữ xuất huyết ít có ý nghĩa trên lâm sàng bởi vì một lượng xuất huyết kẽ ít nhiều có thể thấy trong viêm tụy cấp cũng như trong những rối loạn khác như chấn thương tụy hay u tụy và cũng như trong suy tim sung huyết nặng.
- Dịch tiêu hóa bao gồm enzyme và bicarbonate. Chúng đi qua ống tụy để vào tá tràng.
+ Ở đây, những enzyme cắt protein và chất béo trong thức ăn thành các phần nhỏ hơn giúp cơ thể có thể hấp thu được.
+ Bicarbonate giúp trung hòa acid của dạ dày.
- Hormon tiêu hóa chủ yếu bao gồm insulin và glucagon. Chúng được tiết vào máu để điều khiển lượng đường trong máu (là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể). Viêm tụy vì nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi tuyến tụy bị viêm, bệnh có thể biểu hiện thành sưng những ống tuyến và những mạch máu xung quanh, có thể chảy máu, nhiễm trùng và làm tổn thương tụy. Ở đây, dịch tiêu hóa bị giữ lại và làm “tiêu hóa” luôn cả tụy. Nếu tình trạng này kéo dài, tụy sẽ không còn khả năng thực hiện các chức năng bình thường của nó nữa. Viêm tụy có thể cấp tính hoặc mãn tính. Cả 2 loại đều rất nặng và có thể nguy hiểm tới tính mạng, và đều có thể gây ra các biến chứng nặng.
- Viêm tụy cấp hay khởi phát sớm sau một tổn thương tụy. Cơn viêm tụy này thường nhẹ nhưng có 20% trường hợp có thể rất nặng. Bệnh hay diễn ra trong một thời gian ngắn và thường hồi phục hoàn toàn và tụy trở về trạng thái bình thường. Một số người chỉ bị một cơn viêm tụy cấp nhưng cũng một số người bị trên 1 cơn viêm tụy nhưng tụy luôn trở về tình trạng bình thường.
- Viêm tụy mạn bắt đầu tương tự như việm tụy cấp. Nếu tụy bị hóa sẹo trong đợt cấp thì nó sẽ không thể trở về trạng thái bình thường được. Tổn thương tiếp tục phát triển và xấu dần đi theo thời gian. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 80.000 trường hợp viêm tụy cấp. Viêm tụy xuất hiện ở mọi lứa tuổi tuy vậy rất hiếm gặp ở trẻ em. Viêm tụy xuất hiện ở phụ nữ và nam giới, tuy nhiên viêm tụy mạn hay gặp ở nam nhiều hơn nữ.
Nguyên nhân gây bệnh viêm tụy cấp
Nghiện rượu và sỏi mật là hai nguyên nhân chính gây viêm tụy, chiếm khoảng 80 – 90% các trường hợp.
- Viêm tụy do rượu hay xuất hiện ở các bệnh nhân uống rượu trong một thời gian dài, ít nhất từ 5 tới 7 năm. Hầu hết các trường hợp viêm tụy mãn đều do nghiện rượu. Thông thường tụy đã trở nên viêm mạn tính khi bệnh nhân tới khám bệnh lần đầu (thường lý do tới khám là vì một cơn đau dữ dội).
- Sỏi mật thường được tạo nên từ các chất có trong túi mật, hoặc do các cơ quan khác trong ổ bụng. Sỏi mật có thể làm tắc nghẽn ống tụy làm dịch tụy không thể thoát ra khỏi ống tụy. Viêm tụy do sỏi mật hay gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi.
Ngoài ra, 10% - 20% trường hợp viêm tụy còn lại là do các nguyên nhân sau:
- Thuốc
- Tiếp xúc với một số hóa chất
- Tổn thương (chấn thương) do tai nạn xe hoặc té ngã gây chấn thương bụng
- Các bệnh lý di truyền
- Phẫu thuật và một số thủ thuật ngoại khoa
- Bệnh nhiễm trùng, chẳng hạn như sởi (ít gặp)
- Dị dạng tụy hay ruột
- Mỡ trong máu cao
Có khoảng 15% trường hợp viêm tụy cấp và 40% trường hợp viêm tụy mãn không biết rõ nguyên nhân.
Phòng ngừa và tiên lượng viêm tụy cấp
Các khuyến cáo sau đây có thể giúp phòng chống các đợt cấp kế tiếp hoặc làm cho tình trạng không trở nên nặng hơn:
- Không uống các chất có cồn
- Chia bữa ăn thành nhiều bữa nhỏ. Nếu cảm thấy đợt cấp sắp quay lại, tránh không ăn các thức ăn đặc trong vài ngày để tụy có thời gian lành lại.
- Chế độ ăn có nhiều carbonhyrate và ít chất béo.
Phòng ngừa
Không uống rượu bia hoàn toàn là cách duy nhất để giảm nguy cơ bị các cơn viêm tụy mới, ngăn không cho tụy bị viêm nặng hơn và ngăn không cho biến chứng tiến triển có thể rất nặng hoặc thậm chí là gây nguy cơ tử vong.
Tiên lượng
Hầu hết các bệnh nhân viêm tụy cấp có thể hồi phục hoàn toàn. Tụy sẽ hoạt động lại bình thường mà không để lại các biến chứng lâu dài. Tuy nhiên, nếu tác nhân không được loại trừ thì viêm tụy có thể tái phát. 5% - 10% bệnh nhân có thể bị viêm tụy nặng ảnh hưởng tới tính mạng và có thể để lại các biến chứng sau hoặc thậm chí là tử vong vì chúng:
- Suy thận
- Khó thở
- Đái tháo đường
- Tổn thương não
Viêm tụy mạn không khỏi hoàn toàn giữa những cơn. Mặc dù những triệu chứng tương tự như viêm tụy cấp nhưng mức độ nghiêm trọng của viêm tụy mạn thì lại cao hơn do các tổn thương của tụy vẫn tiếp tục phát triển. Những tổn thương phát triển triển của tụy có thể dẫn tới các biến chứng sau:
- Chảy máu trong hoặc xung quanh tụy: viêm đang phát triển và các tổn thương những mạch máu xung quanh tụy có thể dẫn tới chảy máu. Chảy máu nhanh có thể gây nguy hiểm cho tính mạng. Chảy máu rỉ rả hay dẫn tới giảm số lượng những tế bào máu (thiếu máu).
- Nhiễm trùng: hiện tượng viêm tiếp diễn có thể làm mô bị tổn thương bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể tạo thành ổ áp xe và rất khó chữa trị nếu không phẫu thuật.
- Nang giả tụy: các túi nhỏ chứa đầy dịch có thể hình thành bên trong tụy. Các túi này có thể bị nhiễm trùng hoặc vỡ vào trong khoang bụng dưới gây ra một tình trạng nhiễm trùng nặng được gọi là viêm phúc mạc.
- Bệnh lý về đường hô hấp: các chất hóa học thay đổi trong cơ thể có thể ảnh hưởng tới phổi làm giảm lượng oxy mà phổi có thể hấp thu được từ không khí mà người bệnh hít vào. Nồng độ oxy trong máu giảm xuống thấp hơn bình thường (giảm oxy máu).
- Suy tụy: Tụy có thể bị tổn thương nặng tới mức có thể mất đi các chức năng bình thường của chúng. Sự tiêu hóa thức ăn và sự điều chỉnh nồng độ đường trong máu – vốn là những chức năng quan trọng của tụy – có thể bị ảnh hưởng. Đái tháo đường và sụt cân là kết quả rất hay gặp.
- Ung thư tụy: Viêm tụy mạn tính có thể thúc đẩy sự phát triển của các tế báo bất thường bên trong tụy và có thể trở thành ung thư. Tiên lượng của ung thư tụy rất xấu.
Các phương pháp điều trị viêm tụy cấp
Chữa trị viêm tuỵ cấp mang tính chất của chữa trị cấp cứu nội ngoại khoa kết hợp với hồi sức cấp cứu; ngoài phương pháp chữa trị chung trong viêm tụy cấp cần chú ý tới chữa trị theo nguyên nhân và chữa trị biến chứng, như trong viêm tuỵ cấp do giun cần sử dụng ngay thuốc liệt giun và kháng sinh, trong viêm tuỵ cấp do sỏi cần kết hợp chữa trị loại trừ sỏi.
Điều trị viêm tuỵ cấp thể thường
Nguyên tắc chữa trị: Phần lớn viêm tụy cấp là thể phù (85 - 90%), chữa trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa và bệnh sẽ thoái triển sau 5 - 7 ngày. Những biện pháp thông thường là: Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút dịch vị. Bù nước và điện giải: Trong viêm tụy cấp do bệnh nhân không ăn uống được, sốt, nôn và hiện tượng thoát dịch nên bệnh nhân thường thiếu nước. Trong trường hợp nặng do hiện tượng tiết dịch viêm và tăng tính thấm thành mạch nên cần chuyền dịch keo hoặc có trọng lượng phân tử cao. Nuôi dưỡng bằng đường ngoài miệng cho tới khi các triệu chứng đau giảm nhiều mới bắt đầu cho ăn dần, bắt đầu là nước đường, rồi hồ đường rồi cháo để giảm sự tiết dịch tụy. Những thuốc ức chế choline ít hiệu quả trong việc ức chế tiết dịch tụy mà còn gây chướng bụng và che lấp dấu bụng ngoại khoa.
Những thuốc giảm đau thật sự chỉ dùng khi biện pháp nhịn và hút dịch không làm giảm đau, nhưng không dùng morphin vì có nguy cơ làm co thắt cơ oddi, có thể dùng dolargan hoặc Viscéralgin.
Kháng sinh: Trong viêm tụy cấp do rượu chỉ được dùng để chống bội nhiễm nên thường được dùng chậm. Trái lại trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm trùng rất sớm, nên cần sử dụng kháng sinh ngay từ đầu thường là kháng sinh bằng đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng nên kết hợp céphalosporin và quinolone; nếu nhiễm trùng nặng và kéo dài, cần sử dụng kháng sinh chống kị khí như nhóm Imidazole, Beta Lactamin hoặc nhóm Macrolide chống kị khí (Clindamycine, Dalacine).
Trong viêm tụy cấp do giun đũa, giun chui vào đường mật tụy nhất là giai đoạn sớm khi giun còn sống và mới chui một phần vào đường mật tụy, thì việc sử dụng thuốc liệt giun có tác dụng nhanh tỏ ra rất có hiệu quả, đây được xem là chữa trị nguyên nhân giúp làm giảm đau và làm lui bệnh rất nhanh.
Trong viêm tụy cấp do sỏi: Ngày nay có thể sử dụng phương pháp nội soi và chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời xẻ cơ vòng oddi và kéo hoặc tán sỏi. Trong viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử: Thường kèm choáng do đó cần chữa trị tích cực bằng bù dịch và điện giải. Nếu albumin máu giảm nhiều < 60g/l cần truyền dung dịch có áp lực keo như albumin, plasmagen hoặc dung dịch có trọng lượng phân tử cao như Rhéodex; nếu có xuất huyết (HCgiảm > 1 triệu hoặc Hct giảm > 10%) thì cần truyền máu. Ngoài ra cần dùng những thuốc vận mạch như dopamin hoặc Dobutamin (Dobutrex).
Áp dụng thực tế
Nhịn đói: Thường là 2 - 3 ngày cho tới khi giảm đau nhiều thì bắt đầu cho ăn dần từng ít một bằng nước đường sau đó chuyển dần sang ăn cháo, lúc đầu là cháo đường lỏng sau đặc dần, cần theo dõi biểu hiện đau bụng.
Hút dịch vị: Bằng đặt sonde dạ dày hút dịch vị liên tục, có thể lưu sonde.
Truyền dịch: Thông thường 2 - 3 lít/ngày bằng ringer lactate hoặc bằng Clorua natri và glucose đẳng trương.
Trong trường hợp viêm tụy cấp do giun thì cần cho thuốc liệt giun sớm bằng lévamisole viên 50mg hoặc 150mg, liều 150mg uống hoặc nghiền nhỏ bơm qua sonde; palmoat de pyrantel, viên 125mg liều 10mg/kg, Mébendazole viên 200mg, liều 600mg hoăc albendazole viên 200ng hoặc 400mg liều 400mg. Đồng thời sử dụng kháng sinh sớm như ampicilline tiêm bắp liều 2g/ngày và gentamycine, liều 3 - 5mg/kg/ngày.
Chữa trị viêm tuỵ cấp thể xuất tiết
Cần tích cực hút dạ dày và bù nước và điện giải đầy đủ, thường thời gian hút dịch dạ dày kéo dài 5 - 7 ngày, khi rút sonde phải theo dõi kỹ tình trạng đau thượng vị, lượng dịch bù cao hơn vì ở đây tình trạng mất nước, điện giải và prrotein haycao hơn do sốt, nôn nhiều, liệt ruột nặng hơn và nhất là dịch xuất tiết nhiều trong bụng, thường dịch bù hàng ngày có thể lên tới 3 - 4 lít, chú ý cho thêm dịch có trọng lượng phân tử cao hoặc albumin; đồng thời tăng cường kháng sinh chủ yếu là phối hợp gentamycine liều như trên phối hợp với céphalosporine như Cefotaxime, ceftriazole hoặc cefuroxime liều 3g/ngày hoặc quinolone như ofloxacine 400mg/ngày, ciprofloxacine liều 1000mg/ ngày truyền tĩnh mạch hoặc kháng sinh chống kị khí như Metronidazole liều 1.000mg/ngày chuyền tỉnh mạch trong vòng 1 giờ.
Điều trị viêm tuỵ cấp nặng
Viêm tuỵ cấp nặng là thuật ngữ để mô tả thể viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử. Tuy nhiên ngoài yếu tố xuất huyết hoại tử, còn có vấn đề xuất tiết quá nhiều dịch trong ổ bụng qua cơ chế dòng dịch viêm hiện nay (coulée inflamatoire), cũng như hiện tượng nhiễm trùng nhiễm độc gây áp xe hóa tụy cũng là yếu tố gây viêm tụy cấp nặng. Đây là một bệnh cảnh cấp cứu nội ngoại khoa rất nặng, tỉ lệ tử vong có thể tới 80%.
Điều tri nội khoa:
Trước tiên phải đặt bệnh nhân trong 1 đơn vị hồi sức cấp cứu nội ngoại khoa. Đặt 1 cathéter Swan ganz đủ lớn để có thể giúp tiếp dịch.
Nuôi dưỡng bệnh nhân: Điều quan trọng là phải cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng và giàu năng lượng. Bất luận diễn tiến của viêm tụy cấp nặng như thế nào cũng cần cung cấp năng lượng tối đa với 60 calo/Kg trọng lượng, trung bình 3.000 - 3.500 calo/ngày chủ yếu là glucide và lipide. Ban đầu là cho ăn bằng đường đặt catéther dưới đòn. Ngay khi giảm đau nhiều và không có triệu chứng tắt ruột thì chuyển qua ăn bằng đường tiêu hóa bằng cách đặt sonde dạ dày mũi có 2 nòng: nòng ngắn đặt trước môn vị, nòng dài đặt 30 - 40 cm trong đoạn đầu của hổng tràng.
Điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: Bằng cách truyền những dung dịch đường, muối (điện giải) và albumin. Điều quan trọng là phải duy trì huyết động ở mức bình thường, độ hòa loãng của máu thích hợp để giúp trao đổi qua mao mạch dễ dàng để tránh tắc mạch do độ nhờn máu tăng. Lượng dịch chuyền cần dựa vào mạch và huyết áp, Hct, điện giải đồ và nhất là áp lực tĩnh mạch trung tâm. Thông thường là 3 - 4 lít/ngày, trong một số trường hợp nặng có thể truyền đến 10L trong 48 giờ đầu. Tốt nhất là truyền Ringer lactate. Nếu không có thì chuyền 1/2 đường và 1/2 muối đẳng trương. Cứ 1 lít dịch cho 1 đơn vị albumin huyết thanh người (12,5 g). Nếu hồng cầu giảm > 1 triệu hoặc Hct giảm > 10% cần truyền máu tươi hoặc hồng cầu Khối.
Chữa trị suy thận: Trong giai đoạn đầu thường là suy thận chức năng, về sau là thực thể do tổn thương ống thận. Ngăn chặn ngay từ đầu bằng cách điều chỉnh tốt huyết động. Trong trường hợp suy thận cấp cần sử dụng Manitol 20% truyền nhanh hoặc lasix để làm test bài niệu, có lúc cần dùng Lasix liều cao 0,5 - 1g/24 giờ. Nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo, nhưng trong các trường hợp này tiên lượng thường rất nặng.
Hút dạ dày liên tục: Đây là một biện pháp rất hữu hiệu gíúp giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chướng hơi dạ dày; giúp tụy được nghỉ ngơi cho nên có công dụng làm giảm đau rất tốt. Đây cũng là một phương tiện giúp theo dõi chảy máu dạ dày.
Chữa trị tràn dịch màng phổi và suy hô hấp cấp: Nếu tràn dịch màng phổi nhiều cần dẫn lưu. Suy hô hấp cấp cần hổ trợ bằng thở máy, điều chỉnh dưới sự theo dõi khí máu.
Chống choáng: Nếu những biện pháp tích cực trên đã thực hiện đầy đủ nhưng tình trạng choáng vẫn xảy ra thì cần sử dụng tới những thuốc vận mạch và nâng huyết áp như: Dopamin ống 200mg có thể cho liều trung bình 10μg/Kg/ phút. Dobutamin có nhiều ưu điểm hơn dopamin, liều 5μg/kg/ph. Adrénalin và thậm chí cả Noradrénalin.
Thuốc giảm đau: Chỉ sử dụng khi hút dạ dày không làm giảm đau, có lúc đau quá làm bệnh nhân không chịu nổi có thể gây choáng vì đau; do đó cần chống đau cho bệnh nhân bằng Dolargan 100mg, 2 - 3 ống/ngày hoặc Meperidin 100mg tiêm bắp
Điều chú ý là không dùng Morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng Oddi. Có thể dụng xylocaine 2%, liều 0, 5 - 1 g hòa trong 500ml dung dịch glucose truyền tĩnh mạch hoặc phong bế quanh tụy.
Các thuốc ức chế men tuỵ: Thực tế cho thấy những thuốc ức chế men tụy như Traxylol, Zymogen hay chất ức chế yếu tố Kunitz (Inhibiteur de Kunitz) đều không có hiệu quả. Thuốc ức chế protease như apotinin, Gabexate chỉ có hiệu quả khi dùng rất sớm, nhất là để dự phòng. Ngày nay người ta sử dụng Somatostatine như Sandostatine, Octriotide liều 200 - 400μg/ng tiêm dưới da hoặc bơm mạch và tiếp đó truyền mạch bằng bơm điện, đã tỏ ra có hiệu quả trong việc ức chế tiết men tụy nhưng cần cho sớm.
Thuốc kháng đông: Về mặt lý thuyết có vẻ hợp lý trong bối cảnh viêm nhiễm quá nặng nề có nguy cơ gây ra hội chứng CIVD. Nhưng trong thực tế trong các trường hơp này xuất huyết tụy không nên sử dụng được thuốc kháng đông.
Thuốc ức chế gốc oxyde tự do: Theo cơ chế hiện nay trong viêm tụy cấp và vai trò của những gốc Oxy hóa tự do và những Peroxydes. H. Sanfey đã sử dụng Superoxide dimutase để ức chế những chất gốc này nhưng cho tới nay cho thấy chưa có hiệu quả mấy trên lâm sàng.
Kháng sinh: Viêm tụy cấp do giun và sỏi thường xảy ra và rất sớm, chủ yếu là Gr (-) đường ruột nhất là E. Coli nên cần cho ngay kháng sinh từ đầu. Trong viêm tụy cấp nặng cần phối hợp Aminoglucozide như Gentamycine 160mg/ngày với céphalosporine như cefotaxime 3g/ngày, hoặc ceftriazone 2g/ngày. Hoặc kết hợp giữa cephalosporine với quinolone như ciprofloxacine 1g/ngày, hoặc ofloxacine 400mg/ngày bằng đường tiêm tĩnh mạch. Nếu nhiễm trùng kéo dài hoặc nghi ngờ có bội nhiễm kị khí thì kết hợp thêm métronidazole truyền tĩnh mạch 1g/ngày. Liệu trình thường là 10- 15ngày tùy theo loại vi trùng, mức độ tổn thương và diễn tiến của bệnh.
Trong viêm tụy cấp do rượu, nhiễm trùng thường chậm nên khi nhiễm trùng thường là rất nặng nên cũng cần kết hợp và phổ khuẩn rộng như đã nêu trên.
Kháng tiết acid HCL mạnh: Có thể dùng để ngăn chặn do stress đồng thời cũng để ức chế tiết dịch vị và dịch tụy. Ranitidine 150 - 300mg hoặc Famotidine 20 - 40mg tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch, omeprazol 40mg/ng hoặc patoprazol 40mg/ng để duy trì pH dịch vị > 4.
Rửa phúc mạc: Kết hợp với những phương pháp chữa trị nội khoa nói trên, rửa phúc mạc giúp loại bỏ những chất độc và vi trùng. Áp dụng vào giai đoạn đầu của viêm tụy cấp hoại tử, nó giúp làm giảm đau và giảm choáng, cải thiện tình trạng suy hô hấp, giúp giảm Amylase và lipase trong máu và trong nước tiểu, làm tăng calci máu. Cải thiện rối loạn nước và điện giải và cân bằng kiềm toan. Trong một số trường hợp có lợi cho các rối loạn ngoài tụy. Trong một nghiên cứu của Fagniez cho thấy nó giúp giảm được tỉ lệ bệnh suất và tử suất trong viêm tụy cấp nặng. Nhưng những biến chứng thứ phát như nhiễm trùng huyết, áp xe tụy thì không thay đổi mấy. Chọc hút dưới sự hướng dẩn của siêu âm hoặc CT: Được dùng để chữa trị ổ áp xe hoặc những nang giả tụy. Dưới sự hướng dẩn của siêu âm và CT xác định được ổ hoại tử, đưa kim vào chọc hút để loại bỏ mủ, vi trùng và những chất độc gây ra do viêm nhiễm trùng và hoại tử.
Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp không có sỏi: Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào kết quả của chữa trị hồi sức và nội khoa. Trong trường hợp hồi sức không cải thiện hoặc chỉ thoáng qua rồi lại nặng. Mục đích là lấy bỏ mô tụy bị hoại tử, cầm máu và dẩn lưu. Có thể đi bằng đường bên, đường sau, hay đường trước xuyên qua phúc mạc.
Trong trường hợp có sỏi hoặc giun: Nếu viêm tụy cấp do giun trong giai đoạn sớm một vài ngày đầu thì có thể cho thuốc liệt giun tác dụng nhanh như lévamísole hoặc Pyrantel, Albendazole. Nếu thất bại có thể kéo giun qua đường nội soi hoặc phẫu thuật. Nếu do sỏi nhất là khi sỏi có kích cỡ > 0, 5mm và kẹt vào cơ vòng Oddi thì lấy sỏi qua đường nội soi kết hợp với việc xẻ cơ vòng Oddi (Sphinterotomie), rồi kéo sỏi bằng Dormia hoặc bằng Ballon hoặc tán sỏi bằng máy cơ học rồi kéo sỏi bằng những phương tiện trên. Kết hợp với phẫu thuật cầm máu loại bỏ mô hoại tử hoặc ổ mủ. Có thể thực hiện mổ sớm 24 - 48 giờ đầu. Trong trường hợp có choáng cần nâng huyết áp trước khi mổ.
